เมื่อเร็วๆ นี้ องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ลงพิมพ์ Interim recommendations for heterologous COVID-19 vaccine schedules ใน Interim guidance โดยเผยคำแนะนำเบื้องต้นในการฉีดวัคซีนโควิด-19 แบบต่างชนิดกัน หรือวัคซีนสูตรไขว้ ทั้งการใช้วัคซีนต่างชนิดกันในเข็มที่สอง หรือเป็นวัคซีนกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเข็มที่สาม โดยอ้างอิงเอกสารการศึกษาจากทั่วโลก รวมถึงข้อมูลการศึกษาวิจัยของประเทศไทย ในการใช้วัคซีนเชื้อตาย ตามด้วยไวรัสเวกเตอร์ หรือ mRNA เข้าไปด้วย ซึ่งหนึ่งในข้อมูลสนับสนุนดังกล่าวนี้ มาจากผลการศึกษาวิจัยในโครงการการศึกษาความปลอดภัยและการตอบสนองภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีนโควิด-19 กระตุ้นเข็มที่ 3 : Booster Study โดยศูนย์วิจัยคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล นำโดย รศ.พญ.ณสิกาญจน์ อังคเศกวินัย, ผศ.ดร.นพ.จตุรงค์ เสวตานนท์, ผศ.พญ.ศันสนีย์ เสนะวงษ์, ผศ.ดร.พญ.สุวิมล นิยมในธรรม, ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ และผู้วิจัยจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ดร.สมปอง ทรัพย์สุทธิภาสน์, ดร.สภาพร ภูมิอมร กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล หรือ SICRES (Siriraj Institute of Clinical Research) เปิดเผยว่า ไทยเป็นประเทศที่มีความโดดเด่นมากในการวิจัยทางคลินิก ในโรงเรียนแพทย์หลายสถาบัน ทั้งจุฬาลงกรณ์ รามาธิบดี ธรรมศาสตร์ สงขลานครินทร์ รวมทั้งศิริราช ดังนั้น การที่องค์การอนามัยโลกอ้างอิงเอกสารงานวิจัยของประเทศไทย เช่นจากศิริราชและจุฬา เป็นบทพิสูจน์หนึ่งว่า งานวิจัยนั้นก่อให้เกิดประโยชน์นำไปสู่ความรู้ และทำให้มาตรฐานการดูแลและป้องกันโรคดีขึ้น และสำหรับวัคซีนโควิด-19 ซึ่งเป็นสูตรไขว้ที่ทำการศึกษาในประเทศไทย ทำให้เห็นตัวอย่างของการใช้วัคซีนที่หลากหลาย เป็นตัวอย่างให้กับอีกหลายประเทศที่ไม่ได้มีเฉพาะวัคซีน mRNA เหมือนในยุโรป หรืออเมริกา
สำหรับการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องกับวัคซีนโควิดในช่วงแรกจากศูนย์วิจัยคลินิกศิริราช เป็นการศึกษาในอาสาสมัครบุคลากรทางการแพทย์ ที่ได้รับการฉีดวัคซีนซิโนแวค 2 เข็ม และวัคซีนแอสตร้าเซเนก้า 2 เข็ม พบว่าหลังฉีดวัคซีนซิโนแวค 2 เข็ม มีภูมิคุ้มกันขึ้นสูงแต่น้อยกว่าวัคซีนแอสตร้าเซนเนก้า 2 เข็ม โดยเฉพาะเมื่อเทียบการทดสอบการต้านไวรัสเดลต้า ซึ่งสอดคล้องกับรายงานการติดเชื้อสายพันธุ์เดลต้าในผู้ที่เคยฉีดซิโนแวค 2 เข็มมีจำนวนมาก และแม้แต่ในผู้ที่ฉีดวัคซีนแอสตร้าเซเนก้าสองเข็ม ก็มีระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลงมากหลังจากเข็มสุดท้าย 3 เดือน สะท้อนให้เห็นความจำเป็นในการฉีดวัคซีนเข็มที่ 3 จึงเป็นที่มาของการศึกษาใช้วัคซีนชนิดต่างๆ มาฉีดกระตุ้นเป็นเข็มที่ 3 ซึ่งก็พบว่า หากใช้วัคซีนต่างชนิดจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีกว่า นอกจากนี้เรายังศึกษาเพื่อเพิ่มศักยภาพของการฉีดวัคซีนสองเข็มแรก ด้วยการฉีดสลับเข็มไขว้ในเข็มที่หนึ่งและสองด้วยวัคซีนที่มีในประเทศ ระหว่างวัคซีนเชื้อตาย ตามด้วยไวรัสเวกเตอร์ (ซิโนแวค + แอสตร้าเซนเนก้า), วัคซีนเชื้อตาย ตามด้วย mRNA (ซิโนแวค + ไฟเซอร์), ไวรัสเวกเตอร์ตามด้วย mRNA (แอสตร้าเซนเนก้า + ไฟเซอร์) และไวรัสเวกเตอร์ตามด้วยวัคซีนเชื้อตาย (แอสตร้าเซนเนก้า +ซิโนแวค) ซึ่งการศึกษาของเราพบว่าการใช้วัคซีนต่างชนิดสามารถกระตุ้นระดับภูมิคุ้มกันได้ดีกว่าการใช้วัคซีนเชื้อตายเพียงอย่างเดียวฉีดทั้งสองเข็ม ในขณะที่ผลของการฉีดวัคซีนชนิดไวรัสเวกเตอร์ ตามด้วยวัคซีน mRNA สามารถกระตุ้นระดับภูมิคุ้มกันได้ดีกว่าการใช้วัคซีนชนิดไวรัสเวกเตอร์ 2 เข็ม แต่การใช้วัคซีนเชื้อตายหลังจากการฉีดวัคซีนชนิดไวรัสเวกเตอร์ ทำให้สร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่สูง
“เมื่อติดตามไป 12 สัปดาห์ พบว่าไม่ว่าจะฉีดวัคซีนชนิดใด ก็มีภูมิคุ้มกันที่ลดลงอย่างเห็นได้ชัด ดังนั้นการฉีดวัคซีนกระตุ้นด้วยเข็มที่ 3 จึงเป็นสิ่งจำเป็น การที่จะได้รับวัคซีนเข็มที่ 3 เป็นวัคซีนชนิดใด และควรฉีดกระตุ้นเมื่อไหร่ก็มีความแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับชนิดของวัคซีนที่ได้รับในเข็มแรกและเข็มที่ 2 สำหรับในผู้ที่ฉีดซิโนแวคแล้วสองเข็ม พบว่าถ้าใช้แอสตร้าเซนเนก้าหรือไฟเซอร์ฉีดเป็นเข็ม 3 จะกระตุ้นภูมิได้สูงกว่าการใช้วัคซีนเชื้อตายเหมือนกัน (ซึ่งในการศึกษาเราใช้วัคซีนซิโนฟาร์ม) ” ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยคลินิก กล่าว
รศ.พญ.ณสิกาญจน์ อังคเศกวินัย สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ในฐานะหัวหน้าทีมวิจัยโครงการการศึกษาความปลอดภัยและการตอบสนองภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีนโควิด-19 กระตุ้นเข็มที่ 3 : Booster Study กล่าวว่า คำแนะนำการใช้วัคซีนสูตรไขว้ในเข็มที่สามที่ องค์การอนามัยโลก อ้างอิงการศึกษาโดยศิริราชนั้น เป็นโครงการที่เริ่มดำเนินการตั้งแต่เดือนกรกฎาคม จนกระทั่งถึงธันวาคม 2564 ซึ่งเป็นช่วงการระบาดของเชื้อกลายพันธุ์เดลต้าในประเทศไทย ทำให้มีความจำเป็นที่ต้องฉีดวัคซีนเข็มที่ 3 ให้กับบุคลากรทางการแพทย์ที่เคยฉีดวัคซีนซิโนแวคมาแล้ว 2 เข็ม ด้วยวัคซีนที่หลากหลายชนิด เนื่องจากขณะนั้นเริ่มมีข้อมูลแล้วว่า ชนิดวัคซีนที่ต่างไปจากวัคซีนเดิมที่เคยได้รับน่าจะมีประสิทธิภาพหรือระดับภูมิคุ้มกันที่ขึ้นได้ดีกว่า
จึงได้ดำเนินการวิจัยร่วมกับศูนย์วิจัยคลินิกศิริราช ทำการศึกษาโดยแบ่งการฉีดกระตุ้นเข็มที่ 3 ออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ แอสตร้าเซเนก้า ซิโนฟาร์ม ไฟเซอร์เต็มโดส และไฟเซอร์ครึ่งโดส
“เราได้ทำการตรวจภูมิต้านทานหลังจากอาสาสมัครรับวัคซีนกระตุ้นเข็มที่สาม 2 สัปดาห์ โดยตรวจในสองรูปแบบ คือ ภูมิต้านทานที่วัดระดับแอนติบอดี้ และภูมิต้านทานที่เป็นแบบเซลล์ พบว่าผลการตรวจทั้งสองแบบเป็นไปในทิศทางเดียวกัน คือ หากฉีดกระตุ้นด้วยวัคซีนไฟเซอร์ ทั้งที่เป็นเข็มเต็มโดสและครึ่งโดสนั้น มีระดับภูมิต้านทานที่สูงขึ้นมากที่สุด สำหรับการฉีดกระตุ้นด้วยวัคซีนแอสตร้าเซเนก้าต่อจากการฉีดวัคซีน ซิโนแวค 2 เข็ม พบว่ามีระดับภูมิต้านทานสูงขึ้นกว่าการใช้วัคซีนเชื้อตายซิโนฟาร์มเป็นเข็มกระตุ้น ’
ยกตัวอย่าง ในอาสาสมัครที่ฉีดวัคซีนซิโนแวค 2 เข็มไปแล้ว 2 สัปดาห์ มีภูมิคุ้มกันเฉลี่ยอยู่ที่ 230 BAU/mL เมื่อเวลาผ่านไป 12 สัปดาห์ ภูมิคุ้มกันลดลงเหลือ 33 BAU/mL และเมื่อฉีดกระตุ้นเข็มที่ 3 ผ่านไป 2 สัปดาห์ ด้วยวัคซีน 4 กลุ่ม ผลการศึกษาพบว่า กระตุ้นด้วยวัคซีนไฟเซอร์เต็มโดส ภูมิคุ้มกันอยู่ที่ 5,152 BAU/mL, ไฟเซอร์ครึ่งโดส ภูมิคุ้มกันอยู่ที่ 3,981 BAU/mL, แอสตร้าเซเนก้าอยู่ที่ 1,358 BAU/mL ขณะที่ซิโนฟาร์ม อยู่ที่ 155 BAU/mL ส่วนในผู้ที่เคยได้รับวัคซีนแอสตร้ามาก่อน 2 เข็ม หากฉีดกระตุ้นด้วยแอสตร้าเซเนก้าเป็นเข็มที่ 3 ได้ระดับภูมิคุ้มกันเพียง 246 BAU/mL และกระตุ้นด้วยซิโนฟาร์ม ได้ภูมิอยู่ที่ 129 BAU/mL แต่หากใช้วัคซีนไฟเซอร์เต็มโดส จะได้ระดับอยู่ที่ 2,377 BAU/mL และไฟเซอร์ครึ่งโดสจะได้ระดับที่1,962 BAU/mL ซึ่งนับว่าสูงกว่ามาก”
ทีมวิจัยจึงเสนอคำแนะนำไปยังกระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย ถึงการฉีดกระตุ้นเข็มสามในสูตรต่างๆ พร้อมลงตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสารล่วงหน้าแบบ pre-print ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้เห็นผลงานชิ้นนี้ จึงหยิบไปอ้างอิงเรื่องการใช้วัคซีนต่างชนิดมาเป็นเข็มที่ 3 โดยพบว่าภูมิคุ้มกันที่เพิ่มสูงขึ้นยังปกป้องสายพันธุ์กลายพันธุ์ทั้งเดลตาและเบตาได้ดีอีกด้วย” หัวหน้าทีมวิจัย โครงการ Booster Study กล่าว
นอกจากนี้ เราได้ติดตามผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนเข็มที่สาม และตรวจระดับภูมิคุ้มกันเมื่อเวลาผ่านไปเป็นระยะเวลานานประมาณ 4-5 เดือนหลังเข็มที่สาม พบว่าระดับภูมิคุ้มกันตกลงมากประมาณ 5-10 เท่าเมื่อเทียบกับหลังฉีดที่ 2 สัปดาห์ ซึ่งทำให้เราทราบว่า เมื่อมีเชื้อกลายพันธุ์ระบาด อาจจะต้องเริ่มให้มีการฉีดกระตุ้นเข็มที่ 4 ในบุคลากรด่านหน้าและกลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะกลุ่มที่ได้รับซิโนแวค- ซิโนแวค – แอสตร้า หลังเข็มสุดท้ายนานกว่า 3 เดือน
ผศ.ดร.พญ.สุวิมล นิยมในธรรม รองผู้อำนวยการศูนย์วิจัยคลินิกศิริราช กล่าวเพิ่มเติมว่า การเปลี่ยนชนิดวัคซีนที่หลากชนิดหลายรูปแบบจะทำให้เซลล์ภูมิคุ้มกันของร่างกายเก่งขึ้น อย่างไรก็ดี คุณสมบัติของวัคซีนก็มีความสำคัญ เนื่องจากคณะวิจัยพบว่า หากกระตุ้นเข็มที่สามด้วยวัคซีนเชื้อตาย ซึ่งในการศึกษานี้ใช้วัคซีนซิโนฟาร์ม ที่ผลการศึกษาพบว่าภูมิคุ้มกันไม่เพิ่มขึ้น หรือผู้ที่ฉีดวัคซีนเข็มสองด้วยไวรัสเวกเตอร์ แล้วกระตุ้นเข็มที่สามด้วยเชื้อตาย ภูมิคุ้มกันก็ไม่เพิ่มขึ้นเช่นเดียวกัน รวมถึง การฉีดไวรัสเวกเตอร์ทั้งสามเข็ม ระดับภูมิคุ้มกันก็เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้น นอกจากนี้ การศึกษาของเรายังพบว่า การฉีดกระตุ้นด้วยวัคซีนไฟเซอร์ซึ่งเป็นสูตรไขว้เข็มที่สามนี้ แม้ใช้เพียงครึ่งโดสก็ให้ผลดีมาก
“ดังนั้นการเลือกเข็มกระตุ้นวัคซีนโควิด -19 แนะนำให้ผู้ที่ฉีดซิโนแวคหรือซิโนฟาร์มในสองเข็มแรก สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันด้วยไวรัสเวกเตอร์หรือ mRNA (ไฟเซอร์หรือโมเดนน่า) ก็ได้ แต่สำหรับผู้ที่รับแอสตร้าเซเนก้ามาแล้ว 2 เข็ม คำแนะนำสำหรับเข็มที่ 3 ต้องเป็น mRNA เท่านั้น เพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้เพิ่มสูงเพียงพอที่จะป้องกันเชื้อกลายพันธุ์ได้”
ศ.พญ.กุลกัญญา กล่าวในตอนท้ายว่า อยากฝากถึงประชาชนว่า แนะนำให้รีบไปรับวัคซีนโดยด่วนที่สุดโดยเฉพาะผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนเข็มที่หนึ่ง หรือสอง เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อและเกิดอาการรุนแรง โดยเฉพาะกลุ่มประชาชนกลุ่มเสี่ยง ที่เรียกว่า กลุ่ม “608” อันประกอบไปด้วยประชากร 3 กลุ่มหลัก ๆ ได้แก่ กลุ่มผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป, กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว 7 โรค คือ โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคไตวายเรื้อรัง, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคอ้วน, โรคมะเร็ง และโรคเบาหวาน และสุดท้ายกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขึ้นไป
“การชะลอโรคคือ เร่งฉีดวัคซีนให้กว้างที่สุด และใช้หน้ากาก ล้างมือ พยายามลดการระบาด หรือชะลอให้การระบาดมีผลกระทบน้อยที่สุด ค่อยเป็นค่อยไป ถ้าเราฉีดวัคซีนครบสองเข็มทั่วประเทศแล้ว ประชาชนก็จะมีภูมิคุ้มกันมากเพียงพอ ตอนนี้เรามีประชาชนประมาณ 30% ที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีน หรือฉีดไปแล้วเพียงหนึ่งเข็ม ซึ่งน่าเป็นห่วงมาก ดังนั้นต้องเร่งระดมฉีดวัคซีนเข็มหนึ่งเข็มสองให้ได้มากที่สุด ซึ่งการฉีดสูตรไขว้ในเข็มที่สองทำให้ได้ภูมิที่สูง ส่วนคนที่รับวัคซีนเข็มสองนานเกิน 3 เดือน แนะนำให้รับเข็มกระตุ้นเช่นเดียวกัน ”
ทั้งนี้ ศูนย์วิจัยคลินิกมีอีกหลายโครงการเกี่ยวกับโควิด-19 ที่กำลังรอการตีพิมพ์ เช่น การฉีดวัคซีนโควิด-19 สูตรไขว้ในหญิงตั้งครรภ์ การฉีดวัคซีนในเด็กและวัยรุ่น และการฉีดวัคซีนเข้าในชั้นผิวหนัง (Intradermal) สำหรับผู้สูงวัย สำหรับประชาชนที่สนใจอยากเข้าร่วมโครงการวิจัยในอนาคต สามารถติดตามข่าวสารต่างๆ จากศูนย์วิจัยคลินิก SICRES คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ที่ www.sicres.org หรือ facebook.com/sicresofficial
อ่านคำแนะนำฉบับเต็ม องค์การอนามัยโลก