เผยข้อเสนอแนะใหม่แทนที่ฉันทามติเดิมที่ล้าสมัย ซึ่งจำกัดการเข้าถึงการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนักสมัยใหม่
สองหน่วยงานชั้นนำของโลกในด้านการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน (Bariatric Surgery) และการผ่าตัดรักษาระบบเผาผลาญ (Metabolic Surgery) ได้เผยแพร่แนวปฏิบัติเชิงคลินิกใหม่ที่มีหลักฐานรองรับ เพื่อขยายเกณฑ์ผู้ป่วยที่สามารถเข้ารับการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญ สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ระดับ 30 ขึ้นไป ทั้งนี้ ดัชนีมวลกายคือมาตรที่ใช้ประเมินภาวะความอ้วนของร่างกาย โดยคำนวณจากส่วนสูงและน้ำหนัก และเป็นหนึ่งในเกณฑ์การคัดกรองที่สำคัญสำหรับการผ่าตัดดังกล่าว
แนวปฏิบัติว่าด้วยตัวชี้วัดสำหรับการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญของ ASMBS/IFSO ปี 2565 (ASMBS/IFSO Guidelines on Indications for Metabolic and Bariatric Surgery – 2022) ได้รับการเผยแพร่ในวารสารการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและโรคที่เกี่ยวข้อง (Surgery for Obesity and Related Diseases หรือ SOARD) และวารสารการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน (Obesity Surgery) ด้วยหวังให้มาแทนที่ฉันทามติเดิมของสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Institutes of Health หรือ NIH) เมื่อกว่า 30 ปีมาแล้ว ซึ่งกำหนดมาตรฐานที่บริษัทประกันสุขภาพและแพทย์ส่วนใหญ่ยังคงยึดถือในการตัดสินใจว่าบุคคลใดควรเข้ารับการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก ควรผ่าตัดแบบใด และควรผ่าตัดเมื่อใด
ทั้งนี้ สมาคมการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญแห่งอเมริกา (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery หรือ ASMBS) เป็นการรวมกลุ่มขนาดใหญ่ที่สุดของศัลยแพทย์โรคอ้วนและผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพในสหรัฐอเมริกา ขณะที่สหพันธ์การผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและความผิดปกติของระบบเผาผลาญระหว่างประเทศ (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders หรือ IFSO) เป็นตัวแทนของสมาคมระดับประเทศ 72 แห่งทั่วโลก
“ฉันทามติปี 2534 ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยการผ่าตัดรักษาโรคอ้วน เคยมีประโยชน์อย่างประเมินค่ามิได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่ง แต่หลังจากผ่านไปกว่าสามทศวรรษและมีการศึกษาวิจัยคุณภาพสูงหลายร้อยโครงการ ซึ่งรวมถึงการศึกษาทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม ข้อเสนอแนะดังกล่าวไม่สามารถสะท้อนแนวปฏิบัติที่เป็นเลิศได้อีกต่อไป และไม่สอดคล้องกับกระบวนการสมัยใหม่และประชากรผู้ป่วยในปัจจุบัน” พญ.เทเรซา ลามาสเตอร์ส (Teresa LaMasters) ประธานสมาคมการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญแห่งอเมริกา กล่าว “ถึงเวลาเปลี่ยนแปลงวิธีคิดในการปฏิบัติเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย ซึ่งเกิดขึ้นช้าเกินไปแล้ว”
สำหรับฉันทามติปี 2534 นั้น การผ่าตัดรักษาโรคอ้วนถูกจำกัดอยู่เฉพาะในผู้ป่วยที่มีค่าดัชนีมวลกายอย่างน้อย 40 หรือมีค่าดัชนีมวลกาย 35 ขึ้นไปและต้องมีภาวะที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนอย่างน้อยหนึ่งอย่าง เช่น ความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจ โดยไม่มีการกล่าวถึงการผ่าตัดรักษาระบบเผาผลาญสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือกล่าวถึงเทคนิคและกระบวนการผ่าตัดผ่านกล้องซึ่งได้กลายเป็นวิธีหลักและทำให้การผ่าตัดลดน้ำหนักมีความปลอดภัยหรือปลอดภัยยิ่งกว่าการผ่าตัดทั่วไปอื่น ๆ เช่น การผ่าตัดถุงน้ำดี การผ่าตัดไส้ติ่ง และการผ่าตัดเปลี่ยนหัวเข่า ข้อเสนอแนะเก่านี้ยังแนะนำไม่ให้มีการผ่าตัดในเด็กและวัยรุ่นแม้จะมีค่าดัชนีมวลกายสูงกว่า 40 เพราะในขณะนั้นยังไม่มีการศึกษาวิจัยอย่างเพียงพอ
มาตรฐานใหม่ในการคัดเลือกผู้ป่วย ยุคสมัยเปลี่ยนไปแล้ว
ขณะนี้ แนวปฏิบัติของ ASMBS/IFSO แนะนำการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญสำหรับผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย 35 ขึ้นไป “โดยไม่ต้องคำนึงถึงการมี ไม่มี หรือความรุนแรงของภาวะที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน” และแนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดสำหรับผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย 30-34.9 และเป็นโรคระบบเผาผลาญ รวมถึงใน “เด็กและวัยรุ่นที่ผ่านการคัดเลือกอย่างเหมาะสม”
นอกจากนี้ แม้ว่าจะไม่มีโรคระบบเผาผลาญ แนวปฏิบัติยังระบุว่าการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนักควรได้รับการพิจารณาสำหรับค่าดัชนีมวลกายเริ่มต้นที่ 30 หากเป็นผู้ที่ไม่สามารถลดน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญหรือลดน้ำหนักไม่ได้เป็นระยะเวลานาน หรืออาการของโรคอ้วนไม่ดีขึ้นเมื่อใช้วิธีการรักษาที่ไม่ใช่การผ่าตัด นอกจากนั้นยังแนะนำให้ปรับเปลี่ยนนิยามของโรคอ้วนที่ใช้ค่าดัชนีมวลกายขั้นต่ำเป็นเกณฑ์มาตรฐาน โดยชี้ว่าชาวเอเชียที่พึงได้รับการพิจารณาสำหรับการผ่าตัดลดน้ำหนักควรมีดัชนีมวลกายเริ่มต้นที่ 27.5
ระดับความปลอดภัยและประสิทธิผลที่สูงขึ้นของการผ่าตัดลดน้ำหนักสมัยใหม่
แนวปฏิบัติใหม่นี้ยังระบุว่า “ปัจจุบันการผ่าตัดรักษาระบบเผาผลาญเป็นวิธีการรักษาซึ่งมีหลักฐานรองรับว่ามีประสิทธิผลที่สุดสำหรับโรคอ้วนในทุกกลุ่มค่าดัชนีมวลกาย” และ “การศึกษาวิจัยที่มีการติดตามผลระยะยาวซึ่งตีพิมพ์ในช่วงหลายทศวรรษหลังฉันทามติปี 2534 ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ ได้แสดงให้เห็นอย่างสอดคล้องกันว่าการผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและระบบเผาผลาญนำไปสู่ผลลัพธ์ในการลดน้ำหนักที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาโดยไม่ใช้การผ่าตัด”
นอกจากนี้ การศึกษาวิจัยหลายโครงการได้ชี้ว่าผู้ป่วยโรคระบบเผาผลาญมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและมีอัตราการเสียชีวิตโดยรวมลดลงหลังจากการผ่าตัด “การผ่าตัดแบบเก่าได้ถูกแทนที่ด้วยการผ่าตัดที่ปลอดภัยกว่าและมีประสิทธิผลสูงกว่า” ปัจจุบัน กระบวนการผ่าตัดผ่านกล้องสองประเภท ได้แก่ การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะ (sleeve gastrectomy) และการผ่าตัดต่อกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก (Roux-en Y Gastric Bypass) มีสัดส่วนราว 90% ของการผ่าตัดทั้งหมดที่เกิดขึ้นทั่วโลก
ในแต่ละปีมีผู้เข้ารับการผ่าตัดลดน้ำหนักเพียง 1-2% ของผู้ป่วยทั่วโลกที่มีคุณสมบัติเข้าข่าย ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าฉันทามติปี 2534 มีส่วนทำให้เกิดการจำกัดการใช้วิธีการรักษาที่พิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยและมีประสิทธิผล ทั้งนี้ ทั่วโลกมีผู้ใหญ่มากกว่า 650 ล้านคนเป็นโรคอ้วนในปี 2559 ซึ่งคิดเป็นสัดส่วนราว 13% ของประชากรโลก ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) รายงานว่า กว่า 42% ของชาวอเมริกันเป็นโรคอ้วน ซึ่งเป็นอัตราสูงสุดที่เคยมีมาในสหรัฐอเมริกา
“แนวปฏิบัติ ASMBS/IFSO เป็นการเริ่มต้นใหม่ที่สำคัญในแง่ของการรักษาโรคอ้วน” นพ.สก็อต ชิโครา (Scott Shikora) ประธานสหพันธ์การผ่าตัดรักษาโรคอ้วนและความผิดปกติของระบบเผาผลาญระหว่างประเทศ กล่าว “บริษัทประกันสุขภาพ ผู้กำหนดนโยบาย ผู้ให้บริการสุขภาพ และผู้ป่วย ควรให้ความสำคัญอย่างใกล้ชิด ประกอบกับพยายามขจัดอุปสรรคและวิธีคิดที่ล้าสมัยซึ่งจำกัดไม่ให้เข้าถึงหนึ่งในการผ่าตัดที่ปลอดภัยที่สุด มีประสิทธิผลที่สุด และมีการศึกษาวิจัยมากที่สุดในศาสตร์การแพทย์”
แนวปฏิบัติของ ASMBS/IFSO เป็นเพียงข้อเสนอแนะล่าสุดในข้อเสนอแนะใหม่หลายชุดจากกลุ่มแพทย์หลายกลุ่มที่เรียกร้องให้มีการขยายการผ่าตัดรักษาระบบเผาผลาญ โดยในปี 2559 สมาคมผู้ประกอบวิชาชีพ 45 สมาคม รวมถึงสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา (American Diabetes Association หรือ ADA) ได้ออกแถลงการณ์ร่วม โดยระบุว่าการผ่าตัดรักษาระบบเผาผลาญควรได้รับการพิจารณาสำหรับผู้ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมีค่าดัชนีมวลกาย 30.00-34.9 หากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงไม่ได้รับการควบคุมอย่างเพียงพอแม้ว่าจะใช้วิธีการรักษาประสิทธิภาพสูงอย่างการรับประทานยาหรือการฉีดยา โดยข้อเสนอแนะนี้ยังรวมอยู่ใน “มาตรฐานการรักษาโรคเบาหวาน พ.ศ. 2565” (Standards of Medical Care in Diabetes – 2022) ของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกาด้วย
